Presidente de WONCA: Buen Viaje

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No soy bueno para las despedidas. He tenido que decir adiós miles de veces durante mis 3 años como Presidente de WONCA: a mi familia, a mis pacientes, a mis compañeros de profesión, y a los médicos de familia que veía en su trabajo. Nunca fue fácil. La tristeza por dejar a mi familia se apoderaba de mí cada vez que entraba en el aparcamiento de nuestro aeropuerto local. Me sentía culpable por dejar a mis pacientes y colegas de profesión cada vez que hablaba con ellos de mi próximo viaje. Me preocupaba por que algo pudiera surgir durante mi ausencia, algo que no debería haber olvidado o que debería haber anticipado mejor.

Más de 200 veces en más de 50 países, agradecí y les dije adiós a los médicos de familia a los que acababa de observar con sus pacientes. Cada una de esas veces me quedé impresionado por el compromiso con sus pacientes y comunidades. Me maravillé de sus soluciones prácticas e inteligentes a los problemas que sus pacientes les traían. Noté su compasión y su habilidad. Su dedicación al deber me dio una lección de humildad, especialmente teniendo en cuenta sus circunstancias, a menudo difíciles. Me hubiera gustado pasar un poco más de tiempo con todos ellos para conocerlos mejor, para que me enseñaran más. Siempre había, sin embargo, un siguiente lugar para ir y un próximo avión que tomar.

En el camino a mi siguiente destino, a menudo reflexionaba sobre las personas y el lugar que había visitado. Todavía me sorprende que tantos médicos de familia me permitieran observarles con sus pacientes. Yo sé lo ansioso que me pongo cuando me observan en el trabajo, preocupado por no estar a la altura. Decidí que los médicos de familia estaban dispuestos a confiar en mí de la misma manera que los pacientes confían en nosotros. Desde mis primeros días como estudiante de medicina, me pregunté por qué los pacientes estaban generalmente tan dispuestos a abrirse, a mostrar sus defectos y describir su sufrimiento. Concluí entonces que lo más probable era que los pacientes me vieran como una parte de su equipo de cuidados o que quisieran contribuir a la formación de la próxima generación de médicos.

Sin embargo, ¿por qué los pacientes y los médicos de familia me permitirían ser testigo de sus consultas privadas sabiendo que yo era simplemente un visitante de una sola vez? Parecía que yo les iba aportar muy poco. Tal vez pensaron que no tenían otra opción (espero que no). Tal vez esperaban que fuera a ofrecer una visión más brillante en su estado (muy poco probable). Tal vez querían ser el centro de atención para más miradas indiscretas (poco probable). Tal vez creyeron que estaban promoviendo la Medicina Familiar o la paz mundial (también poco probable). Creo que se dieron permiso porque confiaban en que sacarían algunas cosas buenas de mi visita y que se beneficiarían de alguna manera.

Relaciones y Confianza

Estas reflexiones me hicieron reflexionar sobre la naturaleza de las relaciones y la confianza. La gente es generalmente rápida para confiar, pero lentos para confiar en una persona de nuevo si se sienten traicionados por esa persona. En el cuidado de la salud, parece que la confianza es buena medicina. Los pacientes son 2.5 veces más propensos a cumplir con las recomendaciones de tratamiento cuando confían mucho en sus médicos (1). Teniendo en cuenta sus beneficios terapéuticos, llama la atención que haya una escasa literatura sobre la confianza entre los pacientes y los médicos (2).

Hay varios factores que parecen influir en la confianza de los pacientes en sus médicos, incluyendo la simpatía, la compasión, la comprensión, la honestidad y la competencia técnica (3). Los atributos que no están asociados significativamente con la confianza son la edad del paciente, sexo, raza, educación, ingresos, estado de salud, o el número de consultas (4). Poco después del diagnóstico de cáncer de mama, la confianza del paciente depende de la recepción de apoyo informativo, emocional y de la toma de decisiones útiles. Más tarde, solo el apoyo emocional parece ser significativamente importante (5).

Se han realizado pocos estudios para determinar la manera de mejorar la confianza médico-paciente. Al parecer, un taller de un día para mejorar las habilidades de construcción de confianza no es efectivo (6). ¿Qué podemos hacer para obtener y mantener la confianza de nuestros pacientes? Como escribí el mes pasado, las principales estrategias pueden ser recordadas en el TRUST - tiempo (más es mejor), fiabilidad (ser consistente y fiable), la unidad (mostrar empatía y crear un sentido de propósito y metas compartidas), habilidad (demostrar que sabemos) y la transparencia (ser abierto y honesto).

Aunque sabemos poco sobre la confianza de los pacientes en los médicos, sabemos menos sobre la confianza de los médicos en los pacientes. Sin embargo, los médicos deben confiar en los pacientes a través de las interacciones con ellos. Nuestras conclusiones diagnósticas dependen en gran medida de lo que nos explican. Nosotros confiamos en ellos para seguir nuestras recomendaciones de tratamiento y para presentárselas y las sigan según nuestro consejo. A pesar de que nos enteramos de las técnicas para la exposición de las agendas ocultas de los pacientes y mejorar su adherencia a los planes de tratamiento, la mayoría de las veces tenemos que creer lo que nos dicen y tener fe en que van a hacer lo que les pedimos.

Un reto importante para el cuidado de la salud en el futuro será hacer frente a la creciente brecha en la confianza entre los pacientes y los médicos. A pesar de que nuestra visión y tecnologías de diagnóstico mejoran, el ascenso y las expectativas no satisfechas de los pacientes y los daños potencialmente mayores e inciertos de las nuevas intervenciones provocarán que los pacientes sean menos confiados. Del mismo modo, los médicos tienen menos confianza en los pacientes que parecen decididos a conseguir lo que quieren, cuando lo quieren, y con poco respeto por quien presta el servicio.

Necesidades individuales, metas compartidas

El camino a seguir, me parece a mí, es repensar nuestro modelo. Una caricatura de nuestro modelo actual es ver a los pacientes como receptores pasivos de las intervenciones realizadas por los médicos, cuyos objetivos son solo dar el servicio y recibir una compensación suficiente. Es más que eso. En mi experiencia, los pacientes rara vez son pasivos. Si bien no pueden desafiar verbalmente a su médico durante un encuentro, sus palabras y comportamientos, después demuestran que son los actores principales en su propio drama médico. Los médicos buscan algo más que dar servicio y percibir un pago apropiado. También buscan un significado personal y la alegría en su trabajo (7), que a menudo depende de la calidad de las relaciones que mantienen con sus pacientes y colegas.

Reconociendo que ambos actores tienen necesidades y expectativas legítimas, se puede recorrer un largo camino hacia el establecimiento y el mantenimiento de la confianza. Sin embargo, por lo general, permanecemos en silencio en relación a estas cuestiones cuando se trata de los pacientes. Damos por sentado que sabemos lo que quieren (una cura, el alivio del sufrimiento, comodidad). Ellos asumen que sabemos lo que quieren. Es mejor hacer explícito lo que durante demasiado tiempo ha sido implícito. Alentar a los pacientes a identificar sus metas nos ayudará a hacer mejores recomendaciones ("Quiero bailar en la boda de mi hija"). Informar a los pacientes de nuestras limitaciones les ayuda a calibrar mejor sus expectativas ("no estoy disponible los jueves por la tarde, porque soy voluntario en un refugio para personas sin hogar.") Cuando ambos tienen claro lo que el otro espera y puede hacer, ambos son más propensos a estar satisfechos con la relación. Dicho más directamente, no es solo que los pacientes necesitan confiar en sus doctores, los médicos deben confiar en sus pacientes.

Necesidades públicas, las expectativas del público

El drama que se desarrolla en la intimidad de la sala de consulta se lleva a cabo en el contexto de las necesidades y expectativas del público. Acciones legítimas para proteger la salud pública (por ejemplo, la cuarentena para prevenir brotes de tuberculosis resistente a los medicamentos) y la riqueza (por ejemplo, los esfuerzos para reducir el aumento de los gastos de atención de salud) pueden entrar en conflicto con las metas personales (por ejemplo, la libertad de movimiento, el deseo de haber hecho todo lo que se puede hacer).

Los responsables políticos tienen dificultades para conciliar sus creencias sobre el bien común con las expectativas personales de los pacientes. En un extremo, la atención de la salud es un bien social solo porque hace que la gente pueda volver a la productividad antes. La sociedad contribuye significativamente a los servicios de salud y tiene derecho a un retorno de la inversión en capital humano. La gente se resiste sin embargo, cuando su salud se convierte en un medio para los fines de la sociedad. En el otro extremo, la salud trata sobre consumidores informados que toman decisiones racionales de mercado. Las sociedades libres creen en los derechos de las personas a tomar sus propias decisiones sobre lo que más valoran. Esos derechos no obstante, no son ilimitados cuando afectan a los demás y las opciones no son siempre trasladadas con total veracidad. Por lo tanto, estos dos puntos de vista en el extremo son ilusorios.

Para el paciente y el médico, la tensión entre el bien y la preferencia del individuo no es un ejercicio abstracto de teoría de la utilidad social. Se juega en cada encuentro médico-paciente como valores y expectativas personales que se topan con límites de recursos y costumbres profesionales. En consecuencia, los médicos de familia experimentados entienden que muchas recomendaciones marcan el inicio de una negociación en lugar de una declaración definitiva. La confianza permite que las negociaciones se realicen de buena fe y mejora la posibilidad de una conclusión exitosa.

Lecciones aprendidas

Estos últimos 3 años han sido increíbles. Conocer a los responsables de las políticas del más alto nivel en varios países mientras observaba a los médicos de familia frente a sus sistemas de atención de salud ha sido algo que ha cambiado mi vida. Estos encuentros me han convencido de que la medicina familiar y la atención primaria están en ascenso en todo el mundo, en los países ricos y pobres. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y las Naciones Unidas (ONU) han reconocido que las enfermedades crónicas o no transmisibles (ENT) no pueden abordarse adecuadamente sin la cobertura universal. A su vez, la cobertura universal no se puede lograr sin una atención primaria robusta. Nuestros números ya insuficientes van a empeorar a medida que la demanda crece más en el ámbito de la atención primaria.

Para tener éxito, será necesario desarrollar nuevas herramientas y estrategias que nos permitan cumplir con los dos objetivos básicos de la atención primaria: la confianza en las relaciones continuas y los servicios integrales. Había veces en mis viajes en las que me desesperaba porque estábamos en riesgo de perder de vista estos objetivos. A veces era porque los médicos querían una mejor conciliación y protegerse a sí mismos mediante el desarrollo de una mentalidad de turno de trabajo limitada. Otros redujeron su visión de la profesión debido a que el entorno en la práctica local hacía que fuera difícil para ellos proporcionar servicios integrales, o porque tenían experiencia insuficiente en determinados servicios o la sensación de que esos servicios eran demasiado estresantes.

Las nuevas formas de comunicación electrónica (mensajes de texto, de consulta web, correo electrónico, etc.), harán más fácil estar en contacto con los pacientes, mientras se mantiene un tiempo personal y para la familia suficiente. Las nuevas tecnologías, como los dispositivos portátiles de información, las herramientas de apoyo a las decisiones y los simuladores permitirán desarrollar y mantener las habilidades integrales a lo largo de nuestras carreras. La lección más importante es que hay que permanecer fieles a nuestros valores fundamentales de la continuidad y la integralidad innovando con nuevas y mejores formas de llevarlas a cabo.

Todo esto significa que tendremos que abrirnos más a los pacientes, a confiar en ellos. Tenemos que dejar de lado el temor a que los pacientes abusen o nos desgasten si nos abrimos a ellos. Nuestra mayor fuente de poder se deriva de nuestras relaciones de confianza con nuestros pacientes. Debemos recordar que los médicos de familia cualificados son como catalizadores - utilizamos nuestra confianza con los pacientes para hacer que sucedan cosas buenas, aunque no desgastándonos en el proceso. Si cuidamos bien de nuestros pacientes, ellos van a cuidar bien de nosotros. Creo que podemos hacer todo esto y también cuidar bien de nosotros mismos, nuestras familias, y entre nosotros.

Gracias y buen viaje

Estoy muy agradecido por el privilegio de haber representado a lo largo de los últimos 3 años a las 122 organizaciones miembro y los 350.000 médicos de familia que integran WONCA. Tengo que agradecer a muchas personas esta oportunidad: el Consejo que me eligió, los demás miembros del Ejecutivo que ayudaron a tomar las decisiones difíciles, nuestros ejecutivos en Singapur (Dr. Alfred Loh) y su sucesor en Bangkok (Dr. Garth Manning) y su personal, que ayudó a convertir las buenas ideas en acción. Un agradecimiento especial también debe ir a mis pacientes y colegas de profesión, que perdonaron mis muchas faltas. Lo más importante es dar las gracias a mi esposa Laura y nuestros cuatro hijos: Matt, Ben, Maggie y Alex – quienes se entregaron al máximo para que yo pudiera dedicar mis esfuerzos a promover la causa de la Medicina de Familia y WONCA en todo el mundo.

Cuando se despiden, a mis amigos de África occidental les gusta decirse "buen viaje". Me gusta esta frase, ya que sugiere que nuestro viaje nos hará volver a conectar en algún momento en el futuro. "Adiós" en cambio no da ninguna indicación de si nos volveremos a encontrar. Estoy tan emocionado y confiado en el futuro de la medicina familiar como no lo he estado nunca. Sé que vamos a tener éxito en nuestra búsqueda por mejorar el mundo, asegurando que todas las personas tengan acceso a un médico de familia de calidad. Tengo ganas de unirme a ti y a otros cuando finalmente lleguemos a la cima de esa montaña. Así pues, en lugar de "adiós," voy a terminar diciendo, "buen viaje".

Referencias
1. Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Vincular el desempeño de atención primaria a los resultados de la atención. J Fam Pract 1998; 47:213-20.
2. Pearson SA, Raeke LH. Confianza en los pacientes médicos: muchas teorías, algunas medidas, y pocos datos. J Gen Intern Med 2000; 15:509-13.
3. Thom DH, Capmbell B. Confianza médico-paciente: un estudio exploratorio. J Fam Pract 1997; 44:169-76.
4. Kao AC, Verde DC, Davis NA, Koplan JP, Cleary PD. Confianza de los pacientes en sus médicos: efectos de la elección, continuidad y método de pago. J Gen Intern Med 1998; 282:261-6.
5. NK Arora, Gustafson DH. Utilidad percibida del comportamiento de comunicación de los médicos y el nivel de los pacientes con cáncer de mama en la confianza a través del tiempo. J Gen Intern Med 2009; 24 (2) :252-5.
6. Thom DH, Block DA, Segal ES. Una intervención para aumentar la confianza de los pacientes en sus médicos. Acad Med 1999; 74:195-8.
7. Sinsky CA, Willard-Grace R, Schutzbank AM, Sinsky TA, Margolius D, Bodenheimer T. En busca de la felicidad en la práctica: un informe de 23 centros de atención primaria de alto rendimiento. Ann Med Fam 2013; 11:272-8.

Profesor Rich Roberts
Presidente de la Organización Mundial de Médicos de Familia

Traducción: Eva Tudela, Spanish Society of Family and Community Medicine (semFYC) Director